慢性腎臓病(CKD)

慢性腎臓病(CKD)とは

学校や職場の健康診断などで、尿蛋白の異常や腎機能の低下を指摘されたことはないでしょうか。

慢性腎臓病(CKD)は、腎障害が慢性的に続く状態の疾患概念であり、日本では約1300万人、成人の8人に１人がCKD患者であると言われています。

加齢に伴って腎機能は低下していくため、高齢化に伴い慢性腎臓病(CKD)の患者さんは今後増加していくと予想されています。

慢性腎臓病(CKD)の診断と重症度

慢性腎臓病(CKD)の定義は、下記のいずれかが3か月以上続いた状態です。

　1. 腎障害を示唆する所見：尿異常、血液検査、画像異常、病理所見

　　 (特に0.15g/gCr以上の尿蛋白存在が重要です)

　2. 腎機能低下：糸球体濾過量(GFR)　60mL/分/1.73m²未満

上記を認めた場合に慢性腎臓病(CKD)と診断し、下記の表で重症度を評価します。

慢性腎臓病(CKD)の原因

慢性腎臓病(CKD)の原因は様々です。

糖尿病性腎症
腎硬化症
慢性糸球体腎炎
多発性嚢胞腎
IgA腎症など

その中で、透析導入の原因としては糖尿病性腎症が最多で、その次が高血圧による腎硬化症があります。

慢性腎臓病(CKD)の治療目標

慢性腎臓病(CKD)の何が怖いかというと、「自覚症状がないまま腎機能が低下していくこと」です。

腎機能が悪化し末期の腎不全になると最後は透析が必要となると思われる方も多いかもしれませんが、実際には慢性腎臓病(CKD)の方は末期腎不全になるよりも、心臓病や脳卒中などの心血管疾患を発症し死亡するリスクの方が高いのです。

慢性腎臓病(CKD)の治療で大事なことは、浮腫や貧血などの症状が出現する前に検査・治療に繋げること、心血管疾患を発症するリスクを低下させることです。

慢性腎臓病(CKD)の治療

(1) 生活習慣の改善

禁煙
飲酒を控える
適正体重の維持
定期的な運動
食事制限

慢性腎臓病(CKD)の治療の基本は、「生活習慣の改善」です。

「禁煙」、「節酒」、「適正体重の維持」、「定期的な運動」を心掛け、慢性腎臓病(CKD)のステージに応じて、摂取カロリーや塩分制限などを行います。

慢性腎臓病(CKD)のステージG1～G2

１日摂取カロリー：25～35kcal×標準体重(kg)
塩分制限：食塩 3～6g/日
蛋白質：過剰な摂取をしない(例：1.3g/標準体重(kg))

慢性腎臓病(CKDのステージG3～G5

１日摂取カロリー：25～35kcal×標準体重
塩分制限：食塩 3～6g/日
蛋白質：

　　G3a：0.8～1.0g/標準体重(kg)

　　G3b～G5：0.6～0.8g/標準体重(kg)

カリウム制限：

　　G3b：2000mg/日以下

　　G4～G5：1500mg/日以下

(2)血圧のコントロール

降圧目標

糖尿病を合併した慢性腎臓病(CKD)：130/80mmHg未満
蛋白尿を認める糖尿病合併CKD：130/80mmHg未満
蛋白尿を認めない糖尿病非合併CKD：140/80mmHg未満

慢性腎臓病(ＣＫＤ)と高血圧は互いに悪影響を及ぼし合う関係性にあり、CKDは高血圧の原因となり、高血圧はCKDの原因となり、CKDの病態を悪化させます。

そのため、上記を血圧の管理目標として降圧薬を開始します。

第一選択薬としては尿蛋白減少効果があるRAS阻害薬(ACE阻害薬とARB)を用いることが多く、Ca拮抗薬や利尿薬(サイアザイド系利尿薬やループ利尿薬)を使用することもあります。

ただし、RAS阻害薬は血清クレアチニン(Cr)値が上昇することがあり、特に血清クレアチニン 2.0mg/dL以上の場合は投与開始後急速に腎機能が悪化することがあるため、低用量から開始し定期的に血液検査をします。

血清クレアチニン(Cr)値が上昇しても前値から30%未満の上昇であれば、投与をRAS阻害薬の投与を継続することが多いです。

(3)貧血の治療

慢性腎臓病(CKD)では、ステージG3で腎性貧血の頻度が上昇し、ステージG4以上では頻度が急増します。

詳しくは腎性貧血の項で説明していますが、腎性貧血治療薬(ESA製剤やHIF-PH阻害薬)や鉄剤を投与することで貧血の治療を行います。

貧血の症状を改善するだけではなく、心不全や心肥大のリスクを低下させることが目的です。

(4)その他

その他の治療として、下記例があります

脂質異常症：スタチン、効果不十分な場合はエゼチミブ等を併用
高尿酸血症：尿酸生成抑制薬(例：フェブキソスタット)
高リン血症：経口リン吸着薬
低カルシウム血症：活性型ビタミンD製剤、カルシウム製剤

また、2021年に糖尿病の治療薬であるSGLT2阻害薬のダパグリフロジン(フォシーガ)が慢性腎臓病に対して保険適応となり、その後エンパグリフロジン(ジャディアンス)も追加されています。

これらのSGLT2阻害薬は糖尿病の有無に関わらず腎予後を改善することが示されており、糖尿病合併CKD、糖尿病非合併CKDで尿蛋白陽性(+)、高血圧・貧血・脂質異常症・高尿酸血症を有するCKDでは、eGFR(推算糸球体濾過量)に注意しながらSLGT2阻害薬を使用します。