診断書・証明書等の発行について

当院では、各診断書および証明書の発行を行っております。

各種手続き等に必要な書類の提出のためにご利用いただけます。

申込み方法

• 受付へお声かけください
• 証明内容の詳細を受付でお伺いします
• ※郵送・お電話での申込みはお受けしておりません

申込みに必要なもの

(1) 患者さん本人が申込む場合

• ご本人の確認書類(運転免許証または保険証等)
• 指定の書式がある際は診断書等の原本

(2) 患者さんのご家族が申込む場合

• ご本人の本人確認書類のコピー(運転免許証または保険証等)
• 申込むされるご家族の本人確認書類(運転免許証または保険証等)
• 患者さんご本人が署名・押印された委任状または同意書
• 指定の書式がある際は診断書等の原本

作成期間

• 申込み日より通常2週間前後お時間を頂いております
• 年末年始やGWなど連休をはさむ場合、内容等によっては通常よりお時間をいただく場合がございます

受け取り方法

• 書類完成時にご連絡差し上げます
• 「お預かり証」を持参の上でお受け取りください

書類作成の料金(税込)

名称	料金(税込)
登園・登校許可証	1,100円
簡易な診断書	2,200円
普通診断書(当院の書式)	3,300円
診断書(書式指定のもの)	5,500円
指定難病申請用臨床調査個人票	5,500円
保険会社請求診断書	5,500円

注意事項

• 文書完成後のキャンセル及び返却はお受けできません
• お渡しした文書を使用されなかった場合でも、返金は致しかねます